PŘIHLÁŠKA NA LETNÍ TÁBOR

Jméno a příjmení
Jméno:   Příjmení:

Datum narození a pohlaví
den: den12345678910111213141516171819202122232425262728293031  měsíc: měsícledenúnorbřezendubenkvětenčervenčervenecsrpenzáříříjenlistopadprosinec  rok: rok200720082009201020112012201320142015201620172018        pohlaví: vyberte pohlavíchlapecdívka

Adresa trvalého bydliště
ulice a č. pop.:
PSČ:   město:

Pojištění
Zdr. pojišťovna: vyberte pojišťovnu 111 Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR 201 Vojenská zdravotní pojišťovna ČR 205 Česká průmyslová zdravotní pojišťovna 207 Oborová zdravotní poj. zam. bank, poj. a stav. 209 Zaměstnanecká pojišťovna Škoda 211 Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR 213 Revírní bratrská pokladna, zdrav. pojišťovna
č. úrazové pojistky a pojišťovna:

Doprava
nástup na LDT: Litoměřice dovezeme sami dovezeme později      odjezd z LDT: společně autobusem odvezeme sami odvezeme dříve

zařadit do oddílu juda (jen pro členy JC LITOKAN Litoměřice)
Za členy oddílu juda při případném získání dotace nelze platit formou daru. Platí se JC LITOKAN Litoměřice

Zvláštní záznamy, informace a vzkazy

Rodiče, zákonní zástupci
jméno a příjmení:
ulice a č. pop.:
PSČ:   město:
telefon:   e-mail:

druhý rodič pro případ jiných údajů či jiné potřeby

jméno a příjmení:
ulice a č. pop.:
PSČ:   město:
telefon:   e-mail:

sourozenec s výše uvedeným dítětem přihlašuji dalšího sourozence

Nezapomeňte, že pro sourozence musíte ještě vyplnit samostatnou přihlášku. Zde nás pouze informujete, kdo s kým je sourozenec.
jméno a příjmení:

Cena: 7400,- Kč/os (pro sourozence po 7200,- Kč/os)

Typ platby
Fyzická osoba - platba převodem
Firma nebo firma za fyzickou osobu - faktura

Souhlas
„Beru na vědomí, že pokud bude dítě odhlášeno z pobytu z jiného důvodu než zdravotního (nutné potvrzení od lékaře) 30 – 0 dnů před odjezdem, bude účtován storno poplatek ve výši 50% z celkové ceny poukazu. Pokud dojde ke zrušení pobytu déle než 30 dní před nástupem, bude účtován storno poplatek ve výši 30% z celkové ceny poukazu. Pokud odjede dítě z tábora dříve nebo nastoupí na tábor později a to na žádost rodičů, nebo je vyloučeno z důvodů porušování táborového řádu, tak se alikvotní část poplatku nevrací. Dávám tímto výslovný souhlas pro organizátora tábora ke shromažďování, zpracovávání a uchovávání osobních a citlivých údajů uvedených v Přihlášce na tento letní tábor, za účelem vedení evidence dětí a nutných kontaktů s jejich rodinou (zákonnými zástupci) pro zasílání informací vztahujících se k táboru, platbám a řešení případných problémů (dřívější návrat, onemocnění, úrazy aj.)“.

Souhlas potvrďte vyplněním pětimístného kódu: